Qu’est-ce qu’une hernie inguinale ?

La hernie inguinale résulte d’un déséquilibre entre la poussée abdominale et l’affaiblissement de la paroi musculaire.

Sa cure ne peut être que chirurgicale et le mode ambulatoire va s’imposer progressivement en France. Il s’opère en France près de deux cent mille hernies par an.

Les progrès techniques chirurgicaux ont permis de résoudre les problèmes de récidive et il faut s’attacher maintenant au confort de l’opéré et notamment aux douleurs post-opératoires immédiates et à distance.

Définition de la hernie inguinale     Haut de page

Les différents types de hernies inguinales

Il existe trois orifices pouvant être responsable d’une hernie de l’aine.

Au-dessus de l’arcade crurale les plus fréquentes :

• En dedans des vaisseaux épigastriques hernie directe dite de  » faiblesse  » du fascia transversalis (1)
• En dehors des vaisseaux épigastriques hernie indirecte ou oblique externe le long du cordon spermatique. (2)

Au-dessous de l’arcade crurale :

• Hernie  crurale ou femoral des anglo-saxons. (3)

Classification des hernies de l'aine     Haut de page

Les mécanismes de la formation d’une hernie

Le péritoine qui tapisse l’intérieur de la paroi abdominale s’évagine en doigt de gant dans l’orifice puis forme l’enveloppe de la hernie. Il va prendre du volume en se dirigeant vers les bourses (hernie inguino-scrotale).

Un homme sur 10 présentera une hernie unilatérale, un homme sur 100 présentera une hernie bilatérale.

Les mécanismes de la formation d'une hernie     Haut de page

Pourquoi faut-il opérer les hernies de l’aine ?

Le risque majeur de la hernie est l’étranglement de son contenu qui peut être de l’épiploon ou plus grave, de l’intestin.

Plusieurs situations peuvent se présenter :

• Opération en urgence : la hernie n’est plus réductible, elle devient douloureuse, le risque d’étranglement est réel. Le pronostic vital est en jeu. La priorité sera la résection de la partie de l’intestin nécrosé plus que la réparation de l’orifice de la hernie qui sera moins bien traitée qu’à « froid ».
• Opération à programmer rapidement : les hernies crurales, le plus souvent chez la femme, doivent être opérées rapidement. Elles ont la réputation de s’étrangler dans les trois semaines après leur apparition. L’orifice reste petit autour des vaisseaux fémoraux, la hernie augmente de volume devient douloureuse et s’étrangle.
• Opération programmée : Une hernie inguinale apparait progressivement sans réelle gêne ni douleur. Elle est chirurgicale car elle va irrémédiablement grossir, devenir inguino-scrotale et entrainer des épisodes d’engouement. Il faut programmer son opération car elle apparait vers 50 ans, âge auquel l’espérance de vie est encore de 30 ans.

Indications opératoires     Haut de page

Le traitement chirurgical de la hernie inguinale

Le traitement chirurgical des hernies de l’aine avait la réputation d’être douloureux, de limiter longtemps l’activité physique et de ne pas empêcher les récidives. Son amélioration est explicable par une évolution des éléments en présence :

• changement des techniques opératoires,
• changement de la mentalité de l’opéré,
• changement de l’approche thérapeutique du chirurgien.

Le traitement chirurgicale     Haut de page

Comparaison des techniques opératoires de la hernie inguinale

Le traitement des hernies de l’aine ne peut être que chirurgical. Trois techniques, deux à « ciel ouvert » le Shouldice et le Lichenstein et une coelioscopique, sont à proposer.

1) La technique du Shouldice

Jusqu’au début des années quatre-vingt, les chirurgiens avaient un certain mépris pour les hernies, préférant une chirurgie plus gratifiante. Ils opéraient donc les hernies en fin de programme, rapidement, et de façon rustique. Chaque chirurgien croyant pratiquer la bonne méthode y apportait même, parfois, des artifices techniques personnels, alors qu’aucune étude sur un grand nombre de patients n’avait été réalisée et publiée. Les suites opératoires étaient alors marquées par des douleurs, des infections (abcès de paroi) et un risque de récidive évalué à 20 %.

Le mérite du Shouldice Hospital de Toronto (Canada) est d’avoir fait une étude très approfondie sur un grand nombre d’opérés comparant différentes techniques pour en trouver une qui, bien réalisée, entraîne moins de 1 % de récidive.

Cette technique décrite en 1945 a été introduite en France au début des années 1980. Elle est maintenant pratiquée par la majorité des chirurgiens.

La méthode de Shouldice est en fait un ensemble d’éléments qui concourt à diminuer la douleur, à raccourcir l’hospitalisation et l’arrêt de l’activité. Ces éléments sont :

• le choix de l’anesthésie,
• la technique chirurgicale proprement dite,
• la préparation psychologique du patient,
• La rééducation postopératoire.

a) Le choix de l’anesthésie :

Dans la méthode mise au point au Shouldice Hospital, l’intervention se fait en ambulatoire, sous anesthésie locale, le patient retournant chez lui le soir de l’intervention. En France, les patients semblent préférer une hospitalisation que l’on peut limiter à quarante-huit heures.

Quand l’intervention se fait sous anesthésie locale, celle-ci est potentialisée par une neuroleptanalgésie. Souvent, les patients préfèrent une anesthésie générale, ce qui est réalisable et n’empêche pas le lever précoce.

Ces deux types d’anesthésie vont permettre la marche dès l’après-midi de l’intervention.

L’anesthésie péridurale n’est pas conseillée, car elle impose la position allongée empêchant le lever précoce et va à l’encontre de la « philosophie » de la méthode. Elle n’est pas préférable à l’anesthésie locale chez les opérés qui ne veulent pas d’anesthésie générale. De plus elle peut entrainer chez 20% des hommes des difficultés à uriner dans l’aprés-midi avec la nécessité de la pose d’une sonde urinaire.

b) La technique chirurgicale :

Elle s’adresse aux hernies inguinales, aussi bien directes qu’obliques externes. L’intervention dure une heure. Les gestes de dissection sont communs à toutes les techniques de cure chirurgicale de hernie :

• incision cutanée horizontale inguinale.
• ouverture de l’aponévrose du grand oblique,
• dissection du cordon,
• section du crémaster,
• dissection, section et ligature du sac.

C’est dans la reconstitution pariétale et dans l’utilisation du fascia transversalis que le Shouldice apporte son originalité. Le fascia transversalis obture l’orifice inguinal profond. C’est lui qui est distendu dans les hernies inguinales directes. Pour imager le geste chirurgical, on peut comparer le fascia transversalis à « un veston droit distendu qui va être transformé en un veston croisé cintré », par une suture en paletot.

• Ce premier plan en paletot est constitué par le fascia transversalis.
• Le deuxième plan est constitué par un surjet arcade-conjoint en rétro-funiculaire.
• Le troisième plan est constitué par la fermeture de l’aponévrose du grand oblique.
• La peau est refermée par un surjet intradermique dont l’ablation se fera par simple traction au dixième jour.
• Ainsi le patient, qui le désire, peut sortir le lendemain de l’intervention.

c) Les raisons qui prolongeaient l’hospitalisation étaient :

• le drainage aspiratif de la plaie opératoire qui a été rendu inutile par les soins apportés à l’hémostase,
• l’infection qui a quasi disparu en opérant les malades en début de matinée, dans une salle décontaminée et réservée à ce type d’intervention avec une asepsie rigoureuse de type orthopédie doublée d’une antibiothérapie flash prophylactique,
• la douleur postopératoire qui a considérablement diminué. Bien sûr, elle est différemment perçue d’un malade à l’autre. On ne voit plusde ces patients pliés en deux pendant huit jours, cela en raison de la technique de suture qui se fait sans tension, avec une bonne répartition des forces alors que les techniques antérieures essayaient de rapprocher des tissus trop distants par de grands points,sujets à la rupture à moyen terme.

La reprise d’activité physique est variable d’un opéré à l’autre. Nous conseillons à l’opéré de marcher deux kilomètres le matin et deux kilomètres l’après-midi pendant la première semaine, puis d’intensifier la marche pour trottiner à la troisième semaine, tout en commençant les abdominaux supérieurs et les assouplissements pour être d’attaque après cinq semaines.

Ce programme de rééducation a été mis au point pour les sportifs et notamment les footballeurs opérés de pubalgies (intervention de réparation musculaire voisine de la cure chirurgicale de hernie) et qui reprennent l’entraînement un mois après l’intervention et la compétition à deux mois.

La reprise du travail dépend aussi de l’opéré, de son activité et de sa motivation.

Outre les progrès techniques, une bonne explication des principes de l’intervention, de la nécessité d’un lever précoce et d’une reprise rapide de l’activité physique peut améliorer la mauvaise réputation de la cure chirurgicale des hernies de l’aine.

2) La technique de Lichenstein

Elle comporte les mêmes gestes que le Shouldice et se réalise dans les mêmes conditions (A.G ou A.L.). Elle consiste à interposer un filet prothétique entre le plan musculaire profond et le plan aponévrotique superficiel.

C’est l’intervention la plus pratiquée actuellement : elle nécessite moins d’expertise que la cœlioscopie mais peut entrainer des douleurs résiduelles du fait des agrafes qui sont utilisée pour fixer la prothèse

Elle est à proposer pour les récidives, les parois fragiles et les opérés à partir de 40 ans.

3) La technique par voie coelioscopique

Principe de l’intervention : C’est la mise en place, sous anesthésie générale par voie coelioscopique d’un filet prothétique en prépéritonéal.

Les différents temps opératoires sont :

• Création du pneumopéritoine
• Mise en place des trois trocarts
• Décollement prépéritonéa
• Réduction du sac herniaire
• Introduction de la prothèse qui obture l’orifice herniaire
• et qui n’est pas agrafée le plus souvent
• Fermeture du péritoine

Les avantages : Ils sont surtout dominés par le confort postopératoire.

• Douleur minime
• Petite cicatrice
• Sortie le lendemain
• Reprise de travail précoce
• Elle ne nécessite pas de rasage

Les inconvénients :

• Ils nécessitent une anesthésie générale.
• Il pourra exister, au niveau inguinal et scrotal, un hématome qui disparaîtra rapidement.

Comparaison des techniques     Haut de page

La chirurgie ambulatoire

Les trois techniques d’opérations (Shouldice, Lichenstein, et Coelioscopique) peuvent être réalisées en ambulatoire pour les « patient répondant aux critères médicaux et socio-économique de la prise en charge ambulatoire ».

• L’ambulatoire est une hospitalisation de jour.
• Elle demande au patient et à son entourage plus d’investissement pour bien comprendre les différentes étapes afin de ne pas les appréhender.
• Elle demande au personnel d’hospitalisation une bonne organisation.
• Elle demande au chirurgien une grande disponibilité. L’opéré, le matin de l’intervention se présente douché, à jeun, muni de sa prise en charge et de ses examens faits en externe à la demande de l’anesthésiste lors de la consultation préopératoire.Il repart six heures après l’intervention accompagné obligatoirement par son entourage qui doit rester avec l’opéré la nuit suivante. Le patient sera revu huit jours plus tard pour l’ablation des fils et pour avoir des réponses à d’éventuelles questions. Et à J+30 pour contrôle chirurgical.

Cette procédure va progressivement être imposée par les autorités de santé comme il en est des cures de varices et des arthroscopies du genou par exemple.

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Les résultats d’une intervention chirurgicale

Ils vont être jugés sur les récidives et les douleurs post-opératoires. Les douleurs post-opératoires vont disparaître en quelques semaines.

Le Shouldice chez les jeunes ou la mise en place d’un filet prothétique (Lichenstein ou coelio.) donnent si l’opérateur est rigoureux les mêmes résultats. C’est à dire moins de deux pour cent de récidives.

Reste le problème des douleurs résiduelles :

Dans les deux techniques « ouvertes » l’incision cutanée, la dissection du cordon et les agrafes vont entraîner dans 10 à 15/100 des cas des douleurs résiduelles soit cutanée soit scrotale.

Ces douleurs peuvent consister en une gène intermittente voire permanente plusieurs mois après l’intervention.

C’est pour cela que la mise en place d‘une prothèse par voie cœlioscopie est séduisante car elle ne donne pas de douleur résiduelle mais elle est au prix d’une intervention plus « technique » nécessitant une anesthésie générale et plus d’expertise de la part du chirurgien.

Les résultats     Haut de page

Quelle technique chirurgicale choisir ?

Les techniques avec une mise en place de prothèse ne sont pas à proposer à l’adulte jeune où le Shouldice reste l’opération de choix.

La meilleure indication de la coelioscopie est la hernie inguinale unilatérale ou bilatérale, chez un homme, après 40 ans, ne voulant pas souffrir et reprendre son activité rapidement.

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